| Familienaam | Bergen, van | 
|---|---|
| Voornamen | Theodorus Johannes | 
| Overlijdensdatum | 13-10-1966 | 
| Overlijdensplaats | Venlo | 
| Leeftijd bij overlijden | 41 | 
| Geboorteplaats | Gennep | 
| Geslacht | Man | 
| Relatie | zoon | 
| Toegangsnummer | 12.120 | 
| Soort akte | Overlijdensakte | 
| Aktenummer | 393 | 
| Aktedatum | 14-10-1966 | 
| Gemeente | Venlo | 
| Familienaam vader | Bergen, van | 
| Voornamen vader | Jacobus | 
| Familienaam moeder | Jacobs | 
| Voornamen moeder | Maria |